Chấn Thương Khớp Gối | Bài giảng CĐHA *

* Giải phẫu x-quang

[gallery columns="2" link="file" ids="30853,30854"]

Chú thích: 1. Mâm chày trong; 2. Mâm chày ngoài; 3. Gò gian lồi cầu; 4. Củ gian lồi cầu ngoài (Gai chày); 5. Củ gian lồi cầu trong (Gai chày); 6. Diện khớp đùi chày ngoài; 7. Diện khớp đùi chày trong; 8. Lồi cầu trong; 9. Lồi cầu ngoài; 10. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 11. Mỏm trên lồi cầu trong; 12. Thân xương bánh chè; 13. Hành xương đùi; 14. Đầu trên xương chày; 15. Hành xương chày; 16. Đỉnh xương mác; 17. Chỏm xương mác; 18. Thân xương mác; 19. Lồi củ chày; 20. Ludloff spot; 21. Túi hoạt dịch trên xương bánh chè; 22. Gân cơ tứ đầu; 23. Hố khoeo; 24. Đỉnh xương bánh chè; 25. Nền xương bánh chè; 26. Dây chằng bánh chè; 27. Dải mỡ Hoffa; 28. Rãnh liên lồi cầu

[gallery columns="2" link="file" ids="30857,30858"]

Chú thích: 1. Khớp đùi chày ngoài; 2. Lồi cầu trong; 3. Chỏm xương mác; 4. Lồi cầu trong; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Hố gian lồi cầu; 8. Rãnh liên lồi cầu; 9. Củ cơ khép; 10. Hố khoeo; 11. Hành xương chày; 12. Mâm chày trong; 13. Thân xương đùi; 14. Lồi cầu ngoài; 15. Gai chày; 16. Củ gian lồi cầu ngoài; 17. Lồi củ chày; 18. Thân xương mác; 19. Đỉnh xương bánh chè; 20. Lồi cầu ngoài; 22. Khớp đùi bánh chè trong; 23. Mâm chày ngoài; 24. Củ gian lồi cầu trong; 25. Khớp đùi bành chè ngoài; 26. Khớp chày mác; 27. Gân cơ tứ đầu; 28. Mỏm trâm mác; 29. Thân xương chày; 30. Mỏm lồi cầu trong; 31. Khớp đùi chày trong; 32. Dây chằng bánh chè; 33. Túi hoạt dịch trên xương bành chè; 34. Ludloff’s spot; 35. Medial facet; 36. Hành xương đùi; 37. Sụn tiếp xương đùi; 38. Sụn tiếp xương chày; 39. Sụn tiếp xương mác

[gallery columns="2" link="file" ids="30859,30860"]

Chú thích: 1. Khớp đùi chày ngoài; 2. Lồi cầu trong; 3. Chỏm xương mác; 4. Lồi cầu trong; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Hố gian lồi cầu; 8. Rãnh liên lồi cầu; 9. Củ cơ khép; 10. Hố khoeo; 11. Hành xương chày; 12. Mâm chày trong; 13. Thân xương đùi; 14. Lồi cầu ngoài; 15. Gai chày; 16. Củ gian lồi cầu ngoài; 17. Lồi củ chày; 18. Thân xương mác; 19. Đỉnh xương bánh chè; 20. Lồi cầu ngoài; 22. Khớp đùi bánh chè trong; 23. Mâm chày ngoài; 24. Củ gian lồi cầu trong; 25. Khớp đùi bành chè ngoài; 26. Khớp chày mác; 27. Gân cơ tứ đầu; 28. Mỏm trâm mác; 29. Thân xương chày; 30. Mỏm lồi cầu trong; 31. Khớp đùi chày trong; 32. Dây chằng bánh chè; 33. Túi hoạt dịch trên xương bành chè; 34. Ludloff’s spot; 35. Medial facet; 36. Hành xương đùi; 37. Sụn tiếp xương đùi; 38. Sụn tiếp xương chày; 39. Sụn tiếp xương mác

[gallery columns="2" link="file" ids="30866,30867"]

Chú thích: 1. Mâm chày trong; 2. Diện khớp chày đùi ngoài; 3. Lồi cầu trong; 4. Gò gian lồi cầu; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Mặt trong; 8. Hố gian lồi cầu; 9. Rãnh liên lồi cầu; 10. Củ cơ khép; 11. Hố khoeo; 12. Thân xương đùi; 13. Lồi cầu ngoài; 14. Lồi củ chày; 15. Thân xương mác; 16. Lồi cầu ngoài; 17. Mặt ngoài; 18. Khớp chày đùi trong; 19. Hành xương chày; 20. Mâm chày ngoài; 21. Gai chày trong; 22. Khớp chày đùi ngoài; 23. Khớp chày mác; 24. Mỏm trâm mác; 25. Lồi cầu trong; 26. Thân xương chày; 27. Mỏm trên lồi cầu trong; 28. Diện khớp chày đùi trong; 29. Hành xương đùi; 30. Chỏm xương mác; 31. Gai chày ngoài; 32. Đỉnh xương bánh chè.

II. Vỡ xương bánh chè

1. Tổng quan dịch tễ học và cơ chế chấn thương

– Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 1% tổng số gãy xương, là loại gãy xương vừng phổ biến nhất cơ thể.
– Dịch tễ học phân bố ưu thế ở nam giới với tỷ lệ nam:nữ là 2:1, độ tuổi thường gặp từ 20-50 tuổi.
– Hai cơ chế chấn thương chính có ý nghĩa tiên lượng hình thái tổn thương:
+ Cơ chế trực tiếp (va đập vùng gối khi gấp, va chạm táp-lo ô tô): Thường gây gãy nhiều mảnh, gãy hình sao, gãy dọc hoặc tổn thương sụn khớp diện sau.
+ Cơ chế gián tiếp (co giật đột ngột cơ tứ đầu đùi khi gối đang gấp): Thường gây gãy ngang di lệch mạnh, rách mạc giữ bánh chè hai bên và đứt cơ chế duỗi.
– Lâm sàng đặc trưng bởi sưng đau, biến dạng, khuyết xương đè đau, tụ máu gối và mất hoặc giảm hoàn toàn năng lực duỗi gối chủ động.

2. Phôi thai học, biến thể giải phẫu và chẩn đoán phân biệt cạm bẫy

– Nhân cốt hóa chính xuất hiện lúc 2-6 tuổi; sự bất thường trong quá trình hợp nhất các nhân cốt hóa phụ tạo ra biến thể xương bánh chè nhiều mảnh.
– Xương bánh chè hai mảnh (bipartite patella) hoặc nhiều mảnh (multipartite patella) chiếm 2-3% dân số, phân loại theo Saupe:
+ Phân loại Saupe gồm loại I ở cực dưới (5%), loại II ở bờ ngoài (20%), loại III ở góc trên ngoài (75-80%).
+ Dấu hiệu phân biệt trên X-quang và CT gồm bờ mảnh xương tròn nhẵn, vỏ xương liên tục, khoảng khuyết bờ xơ hóa rõ, 40-50% bị cả hai bên và không có phản ứng mô mềm trên siêu âm.
– Tổn thương gãy dạng tay áo (sleeve fracture) ở trẻ em (8-12 tuổi) cần chú ý vì bong mảnh xương nhỏ kèm thảm sụn khớp diện rộng ở cực dưới, dễ bỏ sót trên X-quang và cần phối hợp siêu âm.

3. Phân loại hình thái gãy và hệ thống phân loại AO/OTA

– Phân loại hình thái tổn thương kinh điển:
+ Gãy ngang (transverse fracture): Chiếm 50-80%, hay gặp nhất ở 1/3 giữa hoặc cực dưới (36%), đường gãy thấu khớp.
+ Gãy nhiều mảnh hoặc hình sao (comminuted/stellate fracture): Chiếm 30-35%, thường không di lệch hoặc di lệch phức tạp kèm lún mặt khớp.
+ Gãy dọc (vertical/longitudinal fracture): Chiếm 12-27%, đường gãy song song với trục dọc, ít di lệch, mạc giữ bánh chè thường còn nguyên vẹn.
+ Gãy bong hoặc giật (avulsion fracture): Tổn thương cực trên (điểm bám gân tứ đầu) hoặc cực dưới (điểm bám gân bánh chè).
– Phân loại theo hệ thống AO/OTA:
+ AO 34-A: Gãy ngoài khớp (gãy dọc bờ ngoài hoặc gãy bong cực).
+ AO 34-B: Gãy một phần thấu khớp (gãy dọc thấu khớp).
+ AO 34-C: Gãy hoàn toàn thấu khớp (gãy ngang, gãy phức hợp nhiều mảnh).

4. Vai trò của hình ảnh học đa phương thức

– X-quang quy ước là phương tiện chẩn đoán ban đầu bắt buộc với các kỹ thuật chụp và chỉ số đánh giá:
+ Tư thế thẳng (AP) và nghiêng (Lateral): Đánh giá đường gãy, mức độ di lệch xa (> 3mm) và bậc lún mặt khớp (> 2mm).
+ Tư thế Sunrise/Merchant (chụp tiếp tuyến): Đánh giá gãy dọc, gãy bờ ngoài và trật hoặc bán trật xương bánh chè đi kèm.
+ Chỉ số Insall-Salvati trên phim nghiêng (bình thường 0.8-1.2): Giá trị > 1.2 (patella alta) gợi ý đứt gân bánh chè; giá trị < 0.8 (patella baja) gợi ý đứt gân cơ tứ đầu đùi.
+ Dấu hiệu mức dịch-mỡ (lipohemarthrosis) trên phim nghiêng khẳng định tổn thương thấu khớp.
– Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) dựng hình 3D bắt buộc trong gãy nhiều mảnh phức tạp nhằm đánh giá số lượng mảnh vỡ, độ di lệch, độ lún mặt khớp và mảnh xương tự do trong khớp.
– Siêu âm độ phân giải cao:
+ Đánh giá sự liên tục của gân tứ đầu đùi, gân bánh chè và mạc giữ bánh chè hai bên.
+ Xác định mức độ tụ máu ổ khớp và phát hiện các mảnh sụn bong không cản quang ở trẻ em.

5. Đặc điểm hình ảnh

* Dấu hiệu hình ảnh trên X-quang quy ước
– Phim X-quang thẳng (AP view) giúp phát hiện gãy dọc, gãy bờ ngoài, gãy nhiều mảnh di lệch ngang và đánh giá khoảng khuyết xương bánh chè.
– Phim X-quang nghiêng (Lateral view, gối gấp nhẹ 20-30 độ) giúp đánh giá gãy ngang, gãy cực trên/dưới, di lệch giãn cách mảnh vỡ và độ lún mặt khớp.
– Phim tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view) giúp phát hiện gãy dọc bờ ngoài, gãy xương bánh chè hai mảnh, lún mặt khớp đùi bánh chè và bán trật bánh chè.
– Dấu hiệu gián tiếp trên X-quang:
+ Dấu hiệu mức dịch-mỡ (lipohemarthrosis) thể hiện bằng đường sáng mỡ nằm trên mức dịch máu trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè.
+ Phù nề mô mềm trước bánh chè và phản ứng co rút phần mềm vùng đùi hoặc cẳng chân.
* Các chỉ số trắc lượng X-quang
– Tỷ lệ Insall-Salvati được đo trên phim X-quang nghiêng (chiều dài gân bánh chè TL chia cho chiều dài đường chéo lớn nhất xương bánh chè PL):
+ Giá trị bình thường nằm trong khoảng từ 0.8 đến 1.2.
+ Tỷ lệ Insall-Salvati > 1.2 khẳng định vị trí xương bánh chè lên cao (patella alta), gợi ý đứt gân bánh chè hoặc gãy giật cực dưới xương bánh chè.
+ Tỷ lệ Insall-Salvati < 0.8 khẳng định vị trí xương bánh chè xuống thấp (patella baja), gợi ý đứt gân cơ tứ đầu đùi hoặc gãy giật cực trên xương bánh chè.

[gallery link="file" columns="5" ids="180288,180293,180289,180290,180291,172883,147247,154024,172899,172900,172902,172901,172903,172904,172905,180303,180304"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="83396,83397,83398"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="83399,83400,83401"]

6. Xương bánh chè 2 mảnh

* Dịch tễ học, phôi thai học và cơ chế bệnh sinh của xương bánh chè hai mảnh
– Xương bánh chè hai mảnh (bipartite patella) là biến thể phát triển lành tính gặp ở khoảng 2% dân số, trong đó có 40-50% các trường hợp bị ở cả hai bên.
– Nam giới có tỷ lệ gặp cao gấp 9 lần nữ giới, đa số phát hiện tình cờ không triệu chứng trên phim X-quang.
– Cơ chế phôi thai học và sự cốt hóa:
+ Cốt hóa xương bánh chè bắt đầu từ mầm sụn duy nhất lúc 3-6 tuổi ở 77% trẻ em; khoảng 23% còn lại xuất hiện thêm các trung tâm cốt hóa phụ.
+ Trung tâm cốt hóa phụ thường xuất hiện lúc 8-12 tuổi và bình thường sẽ hợp nhất với trung tâm cốt hóa chính khi dậy thì.
+ Thất bại trong quá trình hợp nhất trung tâm cốt hóa phụ do vi chấn thương lặp đi lặp lại hoặc yếu tố di truyền dẫn đến xương bánh chè hai mảnh hoặc nhiều mảnh (multipartite patella).
– Biểu hiện lâm sàng: Đa số không triệu chứng; thể có triệu chứng (đau góc trên ngoài gối) thường gặp ở vận động viên trẻ (12-20 tuổi) sau vận động quá mức hoặc chấn thương trực tiếp. Cơ chế gây đau (painful bipartite patella): Vi chấn thương mạn tính làm đứt gãy khớp sợi/sụn (synchondrosis) nối giữa mảnh phụ và mảnh chính, gây mất ổn định và viêm dải xơ.
* Hệ thống phân loại Saupe và đặc điểm lâm sàng
– Phân loại Saupe chia xương bánh chè hai mảnh thành ba loại dựa trên vị trí của mảnh phụ:
+ Saupe loại I: Mảnh phụ nằm ở cực dưới xương bánh chè, chiếm khoảng 5% các trường hợp.
+ Saupe loại II: Mảnh phụ nằm ở bờ ngoài xương bánh chè, chiếm khoảng 20% các trường hợp.
+ Saupe loại III: Mảnh phụ nằm ở góc trên ngoài xương bánh chè, chiếm 75-80% các trường hợp và là thể thường gặp nhất.
* Đặc điểm hình ảnh
+ Phim thẳng (AP) và tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view) thể hiện rõ nhất mảnh xương phụ ở góc trên ngoài.
+ Mảnh xương phụ có viền vỏ xương xơ hóa liên tục, bờ tròn nhẵn, khe khớp sợi giữa hai mảnh đều đặn.
+ Chụp X-quang gối đối diện giúp khẳng định chẩn đoán nhờ tính chất bị hai bên ở khoảng 40-50% trường hợp.
* Phân biệt xương bánh chè hai mảnh và gãy xương bánh chè cấp tính
+ Viền bờ xương: Bipartite patella có vỏ xương xơ hóa tròn nhẵn liên tục; gãy xương cấp có bờ gãy sắc nhọn, mất liên tục vỏ xương và không xơ hóa.
+ Khe giữa hai mảnh xương: Bipartite patella có khe khớp sợi đều đặn; gãy xương cấp có đường nứt di lệch xa hoặc lún gập góc.
+ Tính chất hai bên: Bipartite patella gặp 40-50% ở gối đối diện; gãy xương cấp có tính chất đơn độc sau chấn thương.
+ Phản ứng mô mềm quanh xương trên siêu âm: Bipartite patella chỉ tăng sinh mạch nhẹ tại synchondrosis nếu có đau; gãy xương cấp gây tụ máu, tràn dịch-mỡ ổ khớp (lipohemarthrosis) và phù nề mô mềm diện rộng.

[gallery columns="4" link="file" ids="180301,180299,180300,180295"]

7. Xương bánh chè 3 mảnh

* Dịch tễ học, phôi thai học và danh pháp y khoa
– Xương bánh chè nhiều mảnh (multipartite patella) bao gồm xương bánh chè ba mảnh (tripartite patella) là biến thể phát triển bẩm sinh hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 0.2-0.6% dân số.
– Bệnh lý này hình thành do sự thất bại hợp nhất của từ hai trung tâm cốt hóa phụ trở lên với trung tâm cốt hóa chính trong quá trình phát triển xương ở tuổi thiếu niên.
– Nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 9:1, khoảng 40-50% trường hợp bị ở cả hai bên gối.
– Hình thái vị trí mảnh phụ thường gặp nhất là sự kết hợp giữa góc trên ngoài (tương ứng Saupe loại III) và bờ ngoài (tương ứng Saupe loại II).
* Cơ chế sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng
– Đa số các trường hợp xương bánh chè ba mảnh hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ khi chụp X-quang gối do nguyên nhân khác.
– Hội chứng xương bánh chè nhiều mảnh gây đau (painful multipartite patella) xuất hiện do chấn thương trực tiếp hoặc vi chấn thương lặp đi lặp lại kéo giãn vùng khớp sợi/sụn (synchondrosis).
– Lực xé kéo liên tục từ gân cơ tứ đầu đùi và mạc giữ bánh chè làm mất ổn định khe synchondrosis, dẫn đến vi gãy microfracture, viêm xơ mạn tính và tăng sinh mạch máu tại vùng liên kết.
* Dấu hiệu hình ảnh
+ Phim thẳng (AP), nghiêng (Lateral) và tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view) phát hiện các mảnh xương phụ với giới hạn rõ.
+ Các mảnh xương phụ có viền vỏ xương xơ hóa tròn nhẵn liên tục, khe khớp sợi giữa các mảnh rộng và đều đặn.
+ Chụp X-quang gối đối bên là kỹ thuật quan trọng giúp củng cố chẩn đoán nhờ tính chất đối xứng ở gần 50% số bệnh nhân.

[gallery link="file" columns="4" ids="99906,99907,99908,99909"]

III. Trật xương bánh chè

– Trật khớp xương bánh chè chiếm khoảng 3% tổng số chấn thương đầu gối và thường gặp ở những người tham gia các hoạt động thể thao.
– Trật khớp xương bánh chè thường xảy ra do chuyển động xoắn, với đầu gối ở tư thế gập và xương đùi xoay vào trong trên bàn chân cố định (xoay ngoài-gập-gối).
– Phân loại:
+ Trật cấp tính: trật ra ngoài / trật vào trong khớp (xuống dưới, liên lồi cầu) / trật lên trên / trật liên lồi cầu (kèm gãy các lồi cầu xương đùi)
+ Trật tái diễn: thường kèm dị tật bẩm sinh (gân bánh chè bám tận ra ngoài quá, xương đùi xoay trong nhiều, xương chày bị xoắn ra ngoài nhiều, bánh chè nằm cao bất thường…)
+ Trật một phần
+ Trật thường xuyên: kèm co rút cơ tứ đầu. Mỗi lần gấp gối thì trật, nếu dùng tay giữa bánh chè đúng vị trí thì không gấp được gối quá 30 độ, để cho bánh chè trật ra ngoài thì sẽ gấp được gối. Ví dụ: tiêm khánh sinh từ nhỏ gây xơ hóa cơ trước ngoài đùi.

[gallery columns="2" link="file" ids="18984,172909"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45445,45448,45447,45446"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="83406,83407,83408"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="83410,83411,83412"]

IV. Trật khớp gối

– Trật khớp gối (Knee dislocation) hiếm gặp, nhưng một số lượng đáng kể có tổn thương thần kinh mạch máu nghiêm trọng. Số bị tổn thương mạch máu là 38%.
– Trật khớp gối chiếm <0,5% tổng số các trường hợp trật khớp. Trật khớp gối xảy ra ở cả hai bên trong 5% các trường hợp. Trật khớp gối do chấn thương ảnh hưởng đến bệnh nhân trẻ tuổi với tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (tỷ lệ 4:1 so với nữ giới).
– Trật khớp gối thường rõ ràng về mặt lâm sàng với biến dạng rõ rệt. Có nguy cơ cao về các biến chứng thần kinh mạch máu, do đó, đánh giá nhanh và điều trị dứt điểm là rất cần thiết.
– Biến chứng:
+ Tổn thương động mạch khoeo xảy ra ở khoảng 30% (phạm vi 20-30%).
+ Tổn thương thần kinh được báo cáo ở khoảng 30% (phạm vi 16-40%) với dây thần kinh mác chung thường bị tổn thương hơn dây thần kinh chày.
– Phân loại: theo vị trí xương chày so với xương đùi):
+ Trật ra trước (40%): phổ biến nhất, do chấn thương làm gối duỗi quá mức làm rách bao khớp phía sau và làm đứt dây chằng chéo sau. Động mạch khoeo thường bị căng giãn.
+ Trật ra sau (33%): thường bị đứt gân bánh chè, động mạch khoeo thường bị tổn thương (25%). Tỷ lệ rách hoàn toàn động mạch khoeo cao nhất.
+ Trật ra ngoài (22%): thường liên quan tới rách dây chằng chéo trước và chéo sau, tỷ lệ tổn thương thần kinh mác cao nhất.
+ Trật vào trong (5%): thường tổn thương dây chằng chéo sau.
+ Trật xoay (5%): trật khớp xoay sau bên là phổ biến nhất, thường không thể giảm. Lồi cầu xương đùi xuyên qua bao khớp.

[gallery link="file" columns="5" ids="127481,127482,127484,127485,127486"]

* Đặc điểm hình ảnh:
– Thường thấy rõ sự dịch chuyển của xương chày so với xương đùi.
– Trật khớp xoay có thể khó quan sát:
+ Dịch chuyển sang bên của xương chày < 1/4 chiều rộng của lồi cầu xương đùi.
+ Lồi cầu xương đùi trong chiếu vào trong so với xương chày trên phim X-quang thẳng (AP).
+ Khoảng cách khớp trong rộng ra.
+ Xương chày xoay so với xương đùi trên phim nghiêng.
– Các gãy xương liên quan:
+ Bong điểm bám từ dây chằng: Dây chằng chéo trước (ACL): thường là gai xương chày trước. Dây chằng chéo sau (PCL): mỏm xương chày sau. Dây chằng bên trong (MCL): lồi cầu trong xương đùi. Dây chằng bên mác (FCL): thường là đầu xương mác; có thể là lồi cầu ngoài xương đùi.
+ Mâm chày.
+ Đầu xương mác.
+ Gãy lồi cầu xương đùi không phổ biến.
– Tràn dịch khớp ít phổ biến hơn do vỡ bao khớp, cho phép dịch thoát ra ngoài.

[gallery link="file" columns="5" ids="172911,172912,123188,83421,83422,83423,83424,83425,83426,154021,172325,172324,180271,180272"]

V. Trật khớp chày mác

– Trật khớp chày – mác (Tibiofibular joint dislocation) chủ yếu sau nhảy dù, trượt tuyết, cưỡi ngựa. Chỏm xương mác bị trật ra sau dễ làm tổn thương thần kinh mác.
– Nguyên nhân: chân khép-gối gấp (nhảy dù khi tiếp đất) / trật ra sau khi ngã ngựa, bị cơ nhị đầu co kéo khỏe / trật lên trên, di lệch cả xương mác do tổn thương cổ chân.
– Phân loại Ogden: trật khớp chày mác gần.
+ Type 1: bán trật (thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên).
+ Type 2: trật ra trước (85%).
+ Type 3: trật sau trong.
+ Type 4: trật lên trên.

– Đặc điểm hình ảnh: bình thường trên phim thẳng và nghiêng chỏm xương mác có sự chồng lấn với mâm chày ngoài.
+ Trật ra trước ngoài: trên phim thẳng chỏm xương mác dịch chuyển ra phía ngoài và không có sự chồng lấn với mâm chày ngoài. Trên phim nghiêng chỏm xương mác nằm về phía trước đường khớp chày mác gần, hoàn toàn chồng lên xương chày.
+ Trật ra sau trong: trên phim thẳng chỏm xương mác chồng lấn nhiều vào phía trong với mâm chày ngoài. Trên phim nghiêng chỏm xương mác di lệch ra sau so với đường khớp chày mác gần.
+ Trật lên trên: trên phim thẳng chỏm xương mác di lệch lên trên ngang mức mâm chày ngoài.

[gallery link="file" columns="4" ids="172921,180276,180277,172920,172919,172927,172930,172931"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83429,83430,83431,83432,83433"]

VI. Vỡ mâm chày

– Cơ chế chấn thương phổ biến nhất liên quan đến lực nén theo trục dọc (ví dụ ngã cao). Ở bệnh nhân trẻ tuổi, kiểu gãy phổ biến nhất là gãy tách, trong khi ở bệnh nhân lớn tuổi, loãng xương, thường gặp gãy lún.
– Chấn thương mô mềm (ví dụ như dây chằng chéo và dây chằng bên) xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân. 80% vỡ mâm chày ngoài: kèm đứt dây chằng bên trong hoặc 1 dây chằng chéo.
– Gãy mâm chày ngoài phổ biến hơn nhiều so với mâm chày trong. Để gây tổn thương mâm chày trong, cần một lực lớn; gãy mâm chày trong thường được thấy cùng với gãy mâm chày ngoài và các xương khác xung quanh khớp gối.

* Phân loại Schatzker

– Type 1: Gãy hình nêm của mâm chày ngoài ít di lệch, không lún.
– Type 2: Gãy hình nêm của mâm chày ngoài kèm lún (liên quan đến chấn thương dây chằng bên trong và sụn chêm trong).
– Type 3: Lún mâm chày ngoài
– Type 4: Gãy mâm chày trong với phần gãy tách ra
– Type 5: Gãy hình nêm của cả hai mâm chày
– Type 6: Gãy ngang của hành xương chày cùng với gãy mâm chày ngoài hoặc mâm chày trong

* Đặc điểm hình ảnh

– Bề mặt mâm chày không nhẵn.
– Bờ xương chày di lệch
– Mảnh gãy lún có thể rõ ràng như một đường xơ cứng ngang dưới mức vỏ xương, không có đường gãy sáng.
– Tràn máu mỡ khớp nhìn thấy trên phim X-quang nghiêng tia đi ngang có thể là manh mối hữu ích cho các gãy xương không di lệch tinh vi.

[gallery link="file" columns="5" ids="147236,147237,147238,147239,147240,147241,146882,146881,146876,83489,180259,180260,180316"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83440,83441,83442,83443,83444"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="83446,83447,83448,83449,83450"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="83452,83453,83454,83455"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="83457,83458,83459,83460,83461"]

* Gãy Segond

– Gãy Segond là một vết gãy giật liên quan đến mâm chày ngoài và thường xuyên (~75%) liên quan đến đứt dây chằng chéo trước (ACL) và rách sụn chêm (66-75%).
– Lần đầu tiên được mô tả bởi Paul Ferdinand Segond , bác sĩ phẫu thuật người Pháp (1851-1912) dựa trên các thí nghiệm trên tử thi.
– Gãy xương là kết quả của sự xoay vào trong quá mức của xương chày so với xương đùi (cơ chế phổ biến nhất dẫn đến rách ACL) tạo ra lực căng bất thường dọc theo phần trung tâm của phức hợp bao khớp ngoài nơi xảy ra gãy xương.
– Hình dạng cổ điển của gãy Segond là một mảnh xương cong hoặc hình elip song song với mâm chày ngoài. Được nhìn thấy rõ nhất trên phim thẳng.

[gallery link="file" columns="4" ids="173758,174608,173757,173759,173760,173761,173762"]

– Gãy Segond đảo ngược: Năm 1997, Hall và Hochman đã báo cáo về một bệnh nhân bị gãy Segond đảo ngược ở mâm chày trong. Loại gãy này thường liên quan chấn thương dây chằng chéo sau và sụn chêm trong.

[gallery columns="4" link="file" ids="173764,173763,173765,173766"]

* Bong điểm bám DCC trước

– Bong điểm bám dây chằng chéo trước (Anterior cruciate ligament avulsion fracture) là một hình thái tổn thương thường gặp trong chấn thương khớp gối, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi thanh thiếu niên gặp nhiều hơn.
– Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy, xe đạp hoặc chấn thương thể thao. Tổn thương này tạo bởi một lực tác động mạnh vào vùng gối làm căng đột ngột và quá mức dây chằng chéo trước, dẫn đến bong diện bám của dây chằng chéo trước khỏi diện mâm chầy (kiểu bật gốc). Diện bám này bao gồm mảnh sụn kèm xương dưới sụn-gọi chung là mảnh bám, mặc dù sự tách rời tại điểm bám xương đùi là hiếm gặp.
– Chấn thương này phổ biến hơn ở trẻ em từ 8-14 tuổi so với người lớn. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng điều này có thể do xương chưa cốt hoá hoàn toàn yếu hơn so với các sợi dây chằng hoặc do dây chằng ở trẻ em có độ đàn hồi tương đối cao hơn.

– Phân loại (Mayer và Mc Keevers)
+ Độ I: Không di lệch
+ Độ II: Di lệch một phần mảnh bám phía trước, trên phim Xquang chụp nghiêng giống hình mỏ chim
+ Độ III: Mảnh bám di lệch hoàn toàn khỏi diện bám, nhưng mảnh bám còn nguyên. IIIa: Chỉ bong đúng phần bám của dây chằng chéo trước. IIIb: Bong cả một phần của gai chầy phía sau.
+ Zariczynj thêm độ IV: Bong hoàn toàn, mảnh bám vỡ làm nhiều mảnh nhỏ.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Mảnh xương nhỏ bị dịch chuyển tại vị trí bám của dây chằng chèo trước (trước trong mâm chày).
+ Có thể có sự dịch chuyển ra trước của xương đùi trên xương chày trên phim nghiêng.

[gallery link="file" columns="4" ids="106454,180320,180321,180322,180323,180346,180354"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="83465,83466,83467,83468"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="84964,84965,84966,84967"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="83471,83474,83479,83473,83470,83480"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="89663,89664,89665"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="113050,113051,113052"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="188418,188419,188420,188421"]

* Bong điểm bám DCC sau

– Những chấn thương này thường gặp trong các tai nạn xe máy hoặc ô tô  khi lực đẩy ra sau tác động lên xương chày trong tư thế gập gối. Chúng cũng được thấy ở những người nhảy và tiếp đất bằng bàn chân gập lòng vào trong khi đầu gối đang gập, thường trong bối cảnh thể thao (đặt xương chày dưới lực đẩy ra sau).
– Phân loại:
+ Loại 1: không di lệch.
+ Loại 2: di lệch lên trên của điểm bám mâm chày.
+ Loại 3: di lệch hoàn toàn điểm bám mâm chày.

[gallery link="file" ids="84932,84933,84934"]

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Mảnh xương nhỏ bị dịch chuyển tại vị trí bám của dây chằng chèo sau (bờ sau mâm chày – trên phim nghiêng).
+ Trên hình ảnh MRI hoặc CT, có thể thấy một mảnh xương bị gãy gắn liền với dây chằng chéo sau bị co rút hoặc trùng.

[gallery link="file" ids="180328,180327,180330,180329,180326,180331"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="84925,84926,84919,84917,84916,84918"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="84936,84937,84939,84940,84941"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="84945,84946,84947,84948,84949"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="84959,84960,84961,84962"]

VII. Dịch khớp gối

* Chẩn đoán x-quang

– Rộng khoảng cách giữa hai đường mỡ trước xương đùi và đệm mỡ trên xương bánh chè: khoảng cách giữa 2 đường mỡ chính là độ dày trước sau của túi hoạt dịch trên xương bánh chè.
+ > 10mm: chẩn đoán xác định (khi lượng dịch > 20ml).
+ 5-10mm: nghi ngờ, kết hợp siêu âm đánh giá.
+ < 5mm: không có tràn dịch khớp gối.

[gallery link="file" columns="5" ids="147227,176500,147229,176509,176504,176505,176506,24339,148336,169379"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="101514,101515,101516"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="155589,155590,155591"]

– Xóa mờ đường viền rõ nét của bờ sau gân cơ tứ đầu đùi.

– Đẩy gân cơ tứ đầu đùi và xương bánh chè ra phía trước: khi lượng dịch > 20ml, tạo bóng mờ hình quả lê trên xương xương bánh chè.

– Mức dịch máu – mỡ (Lipohaemarthrosis)

[gallery link="file" columns="4" ids="148330,148331,148332,148333"]

+ Vỡ xương thấu khớp, mỡ và máu từ tủy xương chảy vào ổ khớp tạo thành mức dịch máu-mỡ (Phim chụp tia X chiếu ngang).

[gallery link="file" columns="5" ids="161828,147234,128949,161827,23779,23775,23776,23780,23777,23778,23781,23782,147019,147245,180338"]

+ Trên CLVT có thể thấy 2 mức ngang của 3 thành phần: mỡ – thanh dịch – tế bào máu.

[gallery columns="2" link="file" ids="69924,154019"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="177977,177978,177979"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="68363,68364,68365,68367,68368,68369"]

* Chẩn đoán siêu âm

– Đánh giá số lượng dịch.
– Tính chất dịch.
– Mất liên tục vỏ xương của đường vỡ xương.
– Đánh giá mức dịch máu-mỡ

[gallery link="file" columns="4" ids="23766,23767,23768,23769"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="82313,82314,82315"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="44596,44595,44593,44594"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="44598,44599,44597"]

VIII. Viêm x sụn bóc tách

– Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis Dissecans – OCD) là tình trạng tổn thương xương sụn xảy ra ở trẻ em/thanh thiếu niên với biểu hiện sưng, đau khớp và hoặc kẹt khớp.
– Nguyên nhân chính xác còn chưa rõ, có thể bao gồm do gen, sự phát triển bất thường, sự tác động lên vùng dưới sụn kéo dài.
– Quá trình tổn thương từ phù nề xương dưới sụn đến gãy/ vỡ ra từng mảnh dưới sụn và cuối cùng là tách rời mảnh xương sụn ra.

[gallery link="file" columns="4" ids="146668,146663,146662,146664,146665,146666,146667,147386"]